درمان دارویی پوکی استخوان

تاریخ ۲ اردیبهشت ۱۴۰۳

درمان هورمونی

درمان هورمونی مدت ها به عنان اساس درمان پوکی استخوان تلقی می شود ولی به دلیل وجود نگرانی هایی درباره ی ایمنی آن و نیز به دلیل وجود سایر درمان ها ، امروزه از این روش کمتر استفاده می شود. اکثر مشکلات در اثر استفاده از بعضی انولع خوراکی هورمون ها (همراه با پروژستین یه به تنهایی ) ایجاد می شوند. هورمون درمانی از طریق استفاده از برچسب های پوستی، کرم و حلقه های داخل مهبلی (واژینال) نیز انجام می شود.

• برای هورمون درمانی از هورمون استروژن تنها یا استروژن همراه با پروژسترون استفاده می شود. انواع مختلف استروژن (مانند استروژن کونژوگه ی اسبی، استرایول، استروژن های استریفیه، اتینیل استرادیول و مسترانول) موجب پیشگیری از تحلیل رفتن استخوان مهره ها ، مفصل ران و تمام بدن می شوند. امروزه ترکیب خوراکی یا پوستی استروژن/پروژستین نیز در بسیاری از کشور ها وجود دارد.
• تجویز استروژن ِ صرف ِ برای درمان علایم یائسگی و پیشگیری از عوارض ناشی از آن (مانند پوکی استخوان و بیماری قلبی) موثر است ولی احتمال بروز سرطان آندومتر رحم را کمی افزایش می دهد. به این دلیل برای حداقل ۱۲ روز از هر سیکل ماهانه،هورمون پروژسترون را هم به استروژن اضافه می کنند. در صورتی که قبلاً رحم بیمار به وسیله جراحی خارج شده باشد نیاز به تجویز پروژسترون نیست.
• معمولاً برای هورمون درمانی، در ۱۰ تا ۱۴ روز از سیکل عادت ماهانه، پروژسترون و در ۲۸ روز از سیکل، استروژنتجویز می شود و یا در بعضی از ترکیبات دارویی، هر هورمون در تمام طول سیکل قاعدگی به کار می روند.به دلیل شروع دوباره یعادت ماهانه در بعضی از خانم های یائسه ای که تحت هورمون درمانی قرار می گیرند، این بیماران مصرف دارو را ادامه نمی دهند.
• سایر عوارض هورمون درمانی عبارتند از افزایش خطر بروز سرطان پستان (تا ۳۰%)، حساس شدن پستان ها تا زمان انجام هورمون درمانی، تورم، احتباس، مایعات بدن، تهوع، استفراغ، سوءهاضمه، بیماری کیسه ی صفرا، سردرد و متغیر شدن خلق و خو. این عوارض با ادامه ی مصرف دارو ظرف چند برطرف می شوند.

     نکــــــــتــه

• زنانی که قبل از دوران یائسگی از هورمون درمانی استفاده می کنند، چنان چه تمایل به جلوگیری از بارداری دارند بهتر است به جای استفاده از هورمون درمانی، از داروهای ضد حاملگی استفاده کنند زیرا هورمون درمانی موجب جلوگیری از حاملگی نمی شود.

هورمون درمانی برای پیشگیری از شکستگی ناشی از پوکی استخوان باید تا پایان عمر ادامه یابد. با قطع هورمون درمانی، پوکی استخوان پس از چند سال دوباره ظاهر می‌شود. به دلیل افزایش احتمال بروز سرطان پستان با استفاده از هورمون درمانی دراز مدت، توصیه می‌شود که پس از ۵ تا ۱۰ سال هورمون درمانی متوقف شود و در صورت نیاز، از روش‌های درمانی غیرهورمونی استفاده شود.

زنانی که با یائسگی زودرس مواجه هستند، مناسب است که حداقل تا سن یائسگی طبیعی (حدود ۵۰ سالگی) از هورمون درمانی بهره‌مند شوند. اما باید توجه داشت که هورمون درمانی در زنان مبتلا به سرطان پستان و سرطان مخاط رحم، منجر به تشدید پیشرفت این بیماری‌ها می‌شود و بهتر است از این روش در این موارد خودداری شود.

 در صورت وجود خال های بدخیم پوستی (ملانوم ) و نیز در زنانی که بهد از یائسگی دچار خونریزی مهبلی نامشخص هستند تا زمانی که بیماری تشخیص داده نشده و تحت درمان قرار نگرفته، هورمون درمانی ممنوع است.از هورمون درمانی در زنان باردار نیز باید اجتناب نمود.در موترد زیر باید هورمون درمانی با احتیاط انجام شود: وضعیت هایی که با افزایش استعداد ابتلا به ترومبوز سیاهرگی همراهند (مانند چاقی، عدم تحرک، التهاب سیاهرگی، اختلالات انعقاد خون ،وجود سابقه ی قبلی ترومبوز سیاهرگی)؛ آندومتریوز (وجود نابجای بافت حاوی عناصر آندومتر رحم در نقاط مختلف حفره ی لگن یا سایر نقاط بدن)؛فیبریید (وجود توده یغیر بدخیم با ساختمان فیبری در رحم)؛ پر فشاری خون (به دلیل آنکه ممکن است کنترل آن در هنگام هورمون درمانی مشکل شود)؛ بیماری شدید کبدی، میگرن. در صورت وجود سابقه ی مبتلا به سرطان پستان در خانواده  و به ویژه در مواردی که چند نفر از بستگان فرد مبتلا به این بیماری شده باشند باید قبل از شروع هورمون درمانی، با پزشک متخصص مشورت نمد.

هورمون درمانی در دیابت و صرع بدون مانع است، البته در صورت مصرف بعضی از داروهای ضد صرع، مقدار هورمون مورد نیاز افزایش پیدا می کند. استفاده از هورمون تستوسترون در مردان دچار کم کاری غدد جنسی موجب بهبود کمیت و کیفیت بافت استخوانی می شود ولی تاکنون اثر آن بر شکستگی یا در مردان دارای سطوح تستوسترون طبیعی بررسی نشده است.

• کلسیتونین

کلسیتونین هورمونی طبیعی است که به وسیله ی سلئل های C غده ی تیرویید و گاهی تیموس و پاراتیریید ترشح می شود و غلظت کلسیم و فسفات پلاسما را کاهش می دهد و از جذب استخولن مماتعت می آورد و در واقع در تنظیم کلسیم و متابولیسم استخوان نقش دارد .در زنانی که حداقل ۵ سال از یائسگی آنها می گذرد، کلسیتئنین موجب آهسته شدن کاهش استخوان ، افزایش تراکم استخوان مهره و احتمالاً کاهش درد ناشی از شکستگی استخوان می شود. کلسیتونین احتمال بروز شکستگی مهره ای و خطر شکستگی گردن استخوان ران را کاهش می دهد.کلسیتونین در حال حاضر به صورت تزریقی یا اسپری بینی در دسترس است. کلسیتونین تزریقی ممکن است عوارضی مانند واکنش آلرژیک، گر گرفتگی صورت و دست ها، تکرر ادرار، تهوع و بثورات جلدی ایجاد کند. تنها عارضه ی گزارش شده کلسیتونین داخل بینی ، آبریزش بینی است.

• هورمون پاراتیرویید

هورمون پاراتیرویید (PTH) نوعی اسید آمینه است که موجب تعادل درونی کلسیم می شود. اگر چه افزایش مزمن این هورمون (که در پرکاری پاراتیرویید روی می دهد ۹ با کاهش بافت استخوانی (به ویژه استخوان قشری ۹ همره است، هورمون مزبور می تواند آثار آنابولیک (سازنده ۹ نیز  برر استخوان اعمال نماید. بعضی مطالعات نشان داده اند که افزایش خفیف در  PTH  موجب حفظ توده یاستخوانی ترابکولار (نرده ای) می شود. امروزه از هورمون پاراتیرویید برای درمان پوکی استخوان در مردان و زنان استفاده می شود.

• استروییدهای آنابولیک

استروئیدهای آنابولیک (سازنده)، با استروئیدهای معمولاً در بیماری‌های آلرژیک و التهابی تفاوت دارند و به شکلی شبیه به هورمون تستوسترون هستند. این داروها دارای عوارض جانبی زیادی هستند و به همین دلیل کمتر برای درمان پوکی استخوان استفاده می‌شوند. یکی از مشهورترین این استروئیدها، آمپول ناندرولون دکانوات (Deca-Durabolin) است که به شکل ۲۵ میلی گرم در ۱ میلی لیتر تولید می‌شود و معمولاً هر سه هفته یک بار در عضله تزریق می‌شود.

از جمله عوارض این دارو می توان موترد زیر نام برد:

در خانم ها : بم شدن صدا ،بزرگ شدن کلیتوریس و کاهش یا افزایش میل جنسی، در مردان ، قبل از بلوغ : بسته شدن پیش از موعود اپیفیز، بزرگ شده آلت ؛در مردان، بعد از بلوغ:آتروفی (تحلیل رفتن) بیضه ،کاهش حجم مایع منی و تعداد اسپرم ها ، ناتوانی جنسی ، بزرگ شدن پستان ،التهاب اپیدیدیم .این دارو می تواند در هر دو جنس موجب سردرد ،تورم ،آکنه ( جوش غرور جوانی ۹ چربی پوست، پرمویی، برافروختپی، تهوع ،استفراغ، اسهال ،افزایش وزن،تحریک پذیری مثانه، یرقان برگشت پذیر، درد محل تزریق و ازدیاد کلسیم خون و ادرار شود.

۲ . درمان غیر هورمونی

• بیسفوسفونات ها

بیسفوسفونات ها ( bisphosphonates ) مشابه استروژن ، از تجربه استخوان ممانعت به عمل می آورد، توده یاستخوانی را حفظ می کنند و حتی تراکم استخوانی مهره داران را افزایش می دهند و احتمال شکستگی را کم می کنند.

بیسفوسفونات‌ها، به عنوان درمان اولیه برای پوکی استخوان در زنان، تأیید شده‌اند. بیشترین بیسفوسفونات‌های معمولاً تجویز شده عبارتند از: سدیم آلندرونات (Fosamax)، ریسدرونات (Actonel)، ایباندرونات (Boniva) و ایتدرونات (Didronel). جذب بیسفوسفونات‌های خوراکی نسبتاً ضعیف است و بنابراین باید با معده خالی مصرف شوند. این داروها ممکن است منجر به التهاب شوند و بنابراین در برخی موارد ممکن است مشکل تحمل آنها پیش آید. تجویز هفتگی یا ماهانه بیسفوسفونات‌ها (بر اساس نوع ساخت) احتمال بروز این عارضه را کاهش می‌دهد. در صورتی که تجویز دوزهای متناوب دارو به صورت تزریقی (مانند زولندرونات) همراه نباشد، احتمال وقوع عارضه نادر اما ناخوشایند به نام اوستئونکروز فک (مرگ بافت استخوان فک) وجود دارد. به همین دلیل، احتمالاً استفاده از بیسفوسفونات‌های خوراکی ترجیح داده می‌شود.

بیسفوسفونات ها به ویژه در آقایان ، بالغین جوان و افراد مبتلا به پوکی استخوان ناشی از مصرف کورتون موثر هستند و نیز به منظور پیشگیری از پوکی استخوان در افرادی که نیاز به درمان طولانی با کورتون دارند ( مثلاً افراد مبتلا به آسم یا التهاب مفصلی )به کار می روند. عوارض جانبی بیسفوسفونات ها که ممکن است شدید باشند عبارتند از : تهوع ، درد شکم ، اختلالات بینایی ، زخم معده ، خطر التهاب یا زخم مری به ویژه در صورت ابتلا ی قبلی به بیماری بازگشت اسید معده به مری.

پس از مصرف بیسفوسفونات‌ها، بیمار باید حداقل به مدت ۳۰ دقیقه در وضعیت ایستاده و عمودی قرار بگیرد و از تغییر وضعیت جسمی و مصرف غذا و نوشیدن در این مدت خودداری کند.

آلندرونات و ریسدرونات نیز برای درمان پوکی استخوان در آقایان تأیید شده‌اند. بیسفوسفونات‌ها از نظر ساختمانی با پیروفسفات‌ها (ترکیباتی که در ماتریکس استخوان ادغام شده‌اند) ارتباط دارند و به طور اختصاصی عملکرد اوستئوکلاست‌ها را مختل می‌کنند. این داروها با کاهش تعداد اوستئوکلاست‌ها از طریق القا کردن آپوپتوز (مرگ برنامه‌ریزی شده سلول) عمل می‌کنند. مصرف اتیدرونات یا آلندرونات باید به مدت ۳ تا ۵ سال انجام شود و پس از این مدت، با انجام آزمایش سنجش تراکم استخوان، در صورت لزوم، مصرف دارو ادامه می‌یابد.

• تریپاراتاید

اخیراً داروی تریپاراتاید ( Forteo )در پوکی استخوان نشان داده شده است.

 این دارو،باقیمانده ی ۱- ۳۴ نو تذکیب هورمون پراتیرویید است و مانند   هورمون مزبور ، اوستئوبلاست ها را تحریک می کند. و فعالیت آنها را افزایش می دهد. تیراپاراتاید اکثراً در بیماران مبتلا به پوکی اسخوان  تثبیت شده ( که ثبلاً دچار شکستگی شده اند ۹ افراد، درای تراکم استخوانی پایین یا افرادی که عوامل خط متعددی از نظر شکستگی استخوان در انها وجود دارد یا قادر به تحمل بیسفوسفونات های خوراکی  نیستند به کار می رود . این دارو به صورت تزریق روزانه و با استفاده از یک وسیله ی تزریق  شبیه به قلم مصرف می شود و باید تنها در مواردی به کار رود که بیسفوسفونات ها بی تأثیر بوده ان یا مصرف آنها ممنوع است . بیمارنی که قبلاً  رادیوتراپی شده اند یا افراد مبتلا به بیماری پارت ، یا بیماران جوان نباید از تریپاراتاید استفتده کنند.

عوارض جانبی دارو عبارتند از : تهوع ، گیجی و گرفتگی عضلات ساق .

• استرونسیوم رانلات

استرونسیوم رانلات دارویی خوراکی و متعلق به گروه « داروهای استخوانی با فعالیت دوگانه » ( dual action bone agents؛ DABAs )است و اثر آن به ویژه در پیشگیری از شکستپی به اثبات رسیده است. در تجارب آزمایشگاهی ،این دارو موجب تحریک تکثیر اوستئوبلاست و نیز مهار تکثیر اوستئوکلاست ها شده است.استرونسیوم بر خلاف بیسفوسفونات ها موجب  عوارض گوارشی نمی شود ولی خطر ایجاد لخته و انسداد سیاهرگی را کمی افزایش می دهد. مصرف این دارو در آمریکا هنوز به تأیید نرسیده است.

مطالعات نشان داده اند که آلندرونات ممکن است بعد از ۵ سال موجب کاهس بافت استخوانی شود در حالی که استرونسیوم همچنان در تمام طول زندگی به ساخت بافت استخوانی ادامه می دهد.

استرونسیوم را نباید با غذا یا فرآورده های حاوی کلسیم مصرف کردزیرا  کلسیم با جذب استرونسیوم رقابت می کند.البته باید کلسیم ،منیزیم و ویتامین D  ، روزانه در مقادیر درمانی ولی به صورت غیر همزمان با استرونسیوم مصرف شوند. استرونسیوم باید با معده ی خالی ، در هنگام شب خورده شود.

• داروهای تعدیل کننده ی انتخابی گیرنده یاستروژن

دارو های تعدیل کننده ی انتخابی گیرنده ی استروژن (  selective estrogen recepor modulatprs , SERMs )به شکل  انتخابی برگزیده های استروژن سرتاسر بدن اثر می کنند. به طور طبیعی ،تراکم معدنی استخوان (  BMD ) به شدت به وسیله تعادل میان فعایت اوستئوبلاست و استئوکلاست در استخوان ترابکولار ( نرده ای )تنظیم می شوند. استروژن از نقض عمده ای در تنظیم تعادل میان تشکیل و جذب استخوان برخوردار است و فعالیت اوستئوبلاست را تحریک می کند.بعضی از  SERM ها ، مانند رالوکسیفن ( Evista  ) از طریق آهیته کردن جذب استخوان به وسیله ی اوستئوبلاست ها عمل می کنندو برخی دیگر ، مانند ف ِمارل ( DT 56a ) موجب تحریک فعالیت استئوبلاست و در نتیجه ،القای ساخت بافت  استخوانی ( شبیه اثر استروژن ) می شوند. رالوکسیفن به صورت روزی یک قرص به کار می رود. تاموکسیفن ( Nolvadex , و Tamofen ) موجب کاهش از دست رفتن بافت استخوانی در سنین بعد از یائسگی می شود.

بنابراین، تاموکسیفن در استخوان به عنوان درمان استروژنیک عمل می‌کند. اطلاعات در زمینهٔ تأثیر این دارو بر خطر شکستگی استخوان محدود است، اما بر اساس بررسی‌های انجام شده، احتمال کاهش بروز شکستگی‌های مهره، گردن استخوان ران، و مچ دست به دنبال مصرف تاموکسیفن مطرح شده است. اگر تاموکسیفن به مدت بیش از ۴ تا ۵ سال مصرف شود، میزان بروز سرطان جدید مهاجم و غیرمهاجم پستان در زنانی که احتمال بروز سرطان در آنها زیاد است، تا ۴۵٪ کاهش می‌یابد.

 برگرفته از کتاب پوکی استخوان