My Fieldset نام نام خانوادگی(الزامی) سن(الزامی) شهر محل سکونت(الزامی) تلفن همراه(الزامی) پست الکترونیک(رایانامه معتبر الزامی است) جنس زن مرد (الزامی) شکایت اصلی(الزامی) زمان شروع بیماری محل بیماری شدت درد کیفیت (مثلا درد سوزشی) موارد کم کننده درد از جمله درمانها و داروهایی که علایم را کم کرده است (مثلا استراحت) موارد تشدید کننده درد علایم همراه (مثلا ایجاد تعریق همراه با تشدید درد) شدت علایم در طول زمان (مثلا از ماه پیش دارد بدتر می شود) آیا بیماری باعث اختلال در فعالیت روزمره زندگی یا کار شده است؟ بله خیر سابقه بیماریهای زیر: مشکل معده دیابت تیرویید یبوست اشکال چشمی سایر بیماریهای تشخیص داده شده توضیحات سایر بیماریها آيا سابقه عمل جراحي داشته ايد؟ بله خیر توضيحات عمل جراحي سابقه فامیلی بیماری سابقه مصرف داروها سابقه شغلی سابقه کشیدن سیگار،مصرف داروها و مواد غیر مجاز بارگذاری فایل عکس پزشکی بارگذاری فایل آزمایش بارگذاری فایل شرح بیماری cforms contact form by delicious:days
