تاریخ ۱۴ اسفند ۱۴۰۲
•تغییر اشتها ـ اغلب با کاهش اشتها و از دست دادن وزن مواجه‌ایم، اما ویار غذایی و تمایل به خوردن زیاد و افزایش وزن نیز در برخی بیماران به چشم می‌خورد.
•اضطراب، آشفتگی یا کلافگی ـ برای مثال نگرانی مفرط، مدام بالا و پایین رفتن، فشردن دست یا ناتوانی در آرام نشستن
•کاهش سرعت فکر کردن، سخن گفتن یا حرکت دادن بدن
•داشتن احساس بی‌ارزشی یا گناه، تمرکز بر ناکامی‌های گذشته یا سرزنش کردن خود برای مسائلی که مسئولیت‌اش بر دوش بیمار نبوده است.
•دشواری در تفکر، تمرکز، تصمیم‌گیری و به یاد آوردن
•مدام در اندیشه مرگ بودن، فکر کردن به خودکشی، دست به خودکشی زدن یا خودکشی
•مشکلات جسمی غیرقابل توضیح مانند درد پشت یا سردرد
علائم افسردگی شدید و مقاوم به درمان بعضی افراد آنقدر شدید هستند که مشخص است مشکلی وجود دارد. حال آن که برخی دیگر در کل، احساس ناراحتی یا بدبختی می‌کنند، بدون آن که واقعاً بدانند علت این احساس‌شان چیست.
انواع افسردگی
افسردگی شدید و مقاوم به درمان به طرز متفاوتی بر روی هر فرد تأثیر می‌گذارد و بنابراین علائم آن نیز در بیماران مختلف متفاوت است. برای تعیین نوع افسردگی، پزشک از اطلاعاتی به نام شاخص افسردگی استفاده می‌کند. شاخص‌های ابتلا به افسردگی شدید و مقاوم به درمان، ویژگی‌های خاصی را در بر می‌گیرند. برخی از این ویژگی‌ها عبارتند از:
•اندوه و فشار نگران کننده ـ کلافگی غیرمعمول یا نگرانی راجع به پیش‌آمدهای احتمالی یا از دست دادن کنترل
•ویژگی‌های آمیخته ـ شیدایی و افسردگی همزمان که توأم با افزایش عزت نفس، صحبت کردن مفرط و مطرح کردن شتاب زده ایده‌ها و افکار است.
•ویژگی‌های مالیخولیایی ـ افسردگی حاد در کنار کمبود شدید واکنش نشان دادن به مایه‌های خوشی و لذت پیشین که با بیداری زودهنگام در صبح، وضعیت روحی بدتر در صبح‌ها نسبت به دیگر اوقات روز، تغییر قابل توجه اشتها و احساس گناه، بی‌قراری یا تنبلی همراه است.
•ویژگی‌های غیرمعمول ـ توانایی روحیه گرفتن از رخدادهای شاد و دلخوش کردن به آنها، افزایش اشتها، نیاز اندک به خواب، حساسیت به طرد و احساس سنگینی در بازوها یا پاها.
•ویژگی‌های روان‌پریشی ـ افسردگی همراه با هذیان یا توهم که ممکن است موضوع‌های نابسندگی فردی یا موضوع‌های منفی را شامل شود.
•کاتاتونی (جمود خلسه‌ای) ـ شامل فعالیت حرکتی درگیر در تحرک بی‌هدف و غیرقابل کنترل یا وضع اندامی ثابت و انعطاف‌ناپذیر می‌شود.
•آغاز پری‌پارتوم ـ به هنگام بارداری یا در هفته‌ها یا ماه‌های پس از زایمان (پست پارتوم) رخ می‌دهد.
•الگوی فصلی ـ مرتبط با تغییرات فصلی و کمتر قرار گرفتن در معرض نور خورشید است.
علائم افسردگی در کودکان و نوجوانان
علائم رایج افسردگی شدید و مقاوم به درمان در کودکان و نوجوانان مشابه علائم بزرگسالان هستند، اما ممکن است تفاوت‌هایی نیز با هم داشته باشند.
- علائم افسردگی کودکان کوچکتر شامل ناراحتی، تحریک‌پذیری و زودرنجی، وابستگی و چسبیدن به دیگران، نگرانی، درد و ناراحتی، اجتناب از رفتن به مدرسه یا کم‌وزنی می‌شود.
- علائم افسردگی شدید و مقاوم به درمان در نوجوانان شامل ناراحتی، تحریک‌پذیری و زودرنجی، احساس بی‌ارزشی و منفی‌بافی، عصبانیت، عملکرد ضعیف یا کاهش حضور در مدرسه، احساس عدم درک و حساسیت بیش از حد، مصرف مواد مخدر یا الکل، خوردن یا خوابیدن بیش از حد، خودآزاری، بی‌علاقگی نسبت به فعالیت‌های روزمره و اجتناب از برقراری تعامل اجتماعی می‌باشد.
- احتمال دارد افسردگی شدید و مقاوم به درمان با عارضه‌های سلامت ذهنی دیگری مانند اضطراب، اختلالات تغذیه‌ای، سوءمصرف مواد یا اختلال کاستی توجه/ بیش‌فعالی (ADHD) همراه باشد.
علائم افسردگی در سالمندان
افسردگی بخش طبیعی پا به سن گذاشتن نیست و نباید راحت از کنار آن گذشت. متأسفانه غالباً افسردگی شدید و مقاوم به درمان سالمندان تشخیص داده نمی‌شود و بنابراین درمان هم نمی‌گردد و خود آنان نیز تمایلی به کمک گرفتن ندارند. علائم افسردگی سالمندان ممکن است متفاوت یا پنهان تر از دیگر گروه‌های سنی باشند. از جمله این علائم می‌توان به موارد زیر اشاره نمود:
•مشکلات حافظه یا تغییرات شخصیتی
•خستگی، از دست دادن اشتها، اختلال‌های خواب، درد داشتن یا بی‌علاقه شدن به رابطه جنسی که ناشی از مصرف دارویی خاص یا عارضه‌ای پزشکی نباشد.
•تمایل به ماندن در خانه در عوض بیرون رفتن و برقراری روابط اجتماعی و انجام کارهای جدید
•فکر کردن به خودکشی به ویژه در مردان مسن
علل
علت دقیق افسردگی شدید و مقاوم به درمان مشخص نیست، و مانند بسیاری از اختلال‌های ذهنی، عامل‌های گوناگونی می‌توانند دربروز آن نقش داشته باشند، از جمله:
•تفاوت‌های زیست‌شناختی (بیولوژیک). ظاهراً دگرگونی‌های فیزیکی در مغز افراد افسرده به وجود آمده است. اهمیت این تغییرات هنوز نامشخص است، اما در تعیین دقیق علل افسردگی شدید و مقاوم به درمان ارزشمنداند.
•شیمی مغز. انتقال دهنده‌های عصبی به طور طبیعی در مواد شیمیایی مغز یافت می‌شوند که احتمالاً در بروز افسردگی شدید و مقاوم به درمان بی‌تأثیر نیستند. پیامد خارج شدن این مواد شیمیایی از حالت موازنه و تعادل، بروز علائم افسردگی است.
•هورمون‌ها. به هم خوردن تعادل هورمون‌های بدن ممکن است در آغاز افسردگی شدید و مقاوم به درمان نقش داشته باشد یا خود موجب تحریک افسردگی شود. تغییرات هورمونی از مشکلات تیروئید، یائسگی یا شماری از دیگر عارضه‌ها ناشی می‌شوند.
•ویژگی‌های موروثی. افسردگی در میان افرادی شیوع بیشتری دارد که خویشاوندان بیولوژیک (خونی)شان نیز از این عارضه رنج می‌برند. پژوهشگران در تلاش یافتن ژن‌های مؤثر در بروز افسردگی شدید و مقاوم به درمان هستند.
•رخدادهای زندگی. حوادث آسیب‌زا مانند مرگ یا از دست دادن یکی از عزیزان، مشکلات اقتصادی، فشار و استرس بالا یا صدمه دوران کودکی آغازگر افسردگی شدید و مقاوم به درمان در برخی افراد به شمار می‌روند.
تشخیص
آزمایش‌ها و تست ها در تشخیص دقیق و بررسی عارضه‌های مرتبط مفید واقع می‌شوند:
•معاینه فیزیکی. پزشک معاینه فیزیکی انجام می‌دهد و پرسش‌های جامع و دقیقی درباره‌ی سلامتی شما مطرح می‌کند. در برخی موارد، افسردگی شدید و مقاوم به درمان به مشکل سلامت جسمانی نهفته و اساسی ارتباط می‌یابد.
•آزمون‌های آزمایشگاهی. برای مثال پزشک آزمایش خون معروف به شمارش کامل گویچه‌های خون (CBC) را یا آزمایش تیروئید را برای اطمینان از عملکرد مناسب آن انجام می‌دهد.
•ارزیابی روان‌شناختی. پزشک یا مشاور سلامت ذهنی برای بررسی نشانه‌های افسردگی شدید و مقاوم به درمان از علائم، افکار، احساسات و الگوهای رفتاری شما جویا می‌شود. شاید پزشک از شما بخواهد تا پرسش‌نامه‌ای را جهت پاسخ‌دهی آسان‌تر به این سؤالات تکمیل کنید.
روش های درمان و داروها
داروها
در دسترس بودن انواع بسیاری از داروهای ضد افسردگی برای درمان و کاهش افسردگی شدید و مقاوم به درمان، امکان‌پذیر است. در زیر به برخی از این داروها اشاره می‌کنیم. دربارهٔ اثرات جانبی احتمالی این داروها، بهتر است با پزشک یا داروساز خود مشورت کنید.
•مهارکننده‌های بازجذب انتخابی سروتونین (SSRIs). SSRI معمولاً نخستین دارویی است که پزشکان برای درمان افسردگی شدید و مقاوم به درمان تجویز می‌کنند. این داروها ایمن‌تر هستند و معمولاً اثرات جانبی آزاردهنده کمتری نسبت به دیگر گونه‌های داروی ضدافسردگی دارند.
• مهارکننده‌های بازجذب نورپینفرین و سروتونین (SNRIs). دولکستین (سیمبالتا)، ونلافاکسین (افکسور XR) و دس‌ونلافاکسین (پریستیک) نمونه‌هایی از SNRI به شمار می‌روند.
•مهارکننده‌های بازجذب دوپامین و نورپینفرین (NDRIs). بوپروپیون (ولباترین) در این دسته قرار می‌گیرد و یکی از معدود داروهای ضد افسردگی شدید و مقاوم به درمان است که معمولاً اثرات جانبی‌اش روابط جنسی را دربرنمی‌گیرد.
•ضد افسردگی‌های غیرعادی. این داروها را نمی‌توان دقیقاً در دسته‌های دیگر ضدافسردگی‌ها قرار داد. از جمله می‌توان به ترازودون و میرتازاپین (رمرون) اشاره کرد که هر دو آرام‌بخش هستند و معمولاً شب هنگام مصرف می‌شوند.
•ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای. ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای، مانند ایمیپرامین (توفرانیل) و نورتریپتیلین (پاملور)، معمولاً اثرات جانبی شدیدتری از ضدافسردگی‌های جدید دارند. بنابراین سه حلقه‌ای‌ها تجویز نمی‌شوند، مگر آن که پس از مصرف SSRI در افسردگی شدید و مقاوم به درمان بهبودی حاصل نشود.
•مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs). MAOIها، برای نمونه ترانیل سیپرومین (پارنیت) و فنلزین (ناردیل) عموماً زمانی تجویز می‌شوند که مصرف دیگر داروها نتیجه‌بخش نبوده باشد، چون مصرف MAOIها اثرات جانبی جدی‌ای به دنبال دارد.
•دیگر داروها. داروهای دیگر را می‌توان به همراه ضدافسردگی‌ها برای رفع افسردگی شدید و مقاوم به درمان مصرف نمود تا اثرشان بیشتر شود. ممکن است پزشک ترکیبی از دو ضدافسردگی یا داروهایی نظیر پایدارکننده‌های وضعیت روانی یا ضدروان‌پریشی را توصیه کند. داروهای ضداضطراب و محرک را نیز می‌توان به مدت کوتاه مصرف نمود.
روان درمانی
روان درمانی به عنوان یک اصطلاح کلی، به درمان افسردگی شدید و مقاوم به درمان از طریق مشاوره با یک مشاور سلامت ذهنی درباره وضعیت روحی و مسائل مرتبط اشاره می‌کند. این درمان به عنوان مکالمه درمانی، مشاوره یا درمان روان‌شناختی نیز شناخته می‌شود.
انواع مختلفی از روش‌های روان درمانی مانند روش رفتاردرمانی شناختی، درمان میان فردی، روش رفتاردرمانی دیالکتیک، درمان پذیرش و تعهد، و تکنیک‌های تمرکز حواس، قادرند در کاهش افسردگی شدید و مقاوم به درمان مؤثر باشند. این درمان‌ها به بیمار کمک می‌کنند تا:
•خود را با بحران یا دیگر مشکلات جاری تطبیق دهد.
•رفتارها و باورهای منفی را بشناسد و با گونه‌های مثبت و سلامت جایگزین کند.
•به دنبال ایجاد رابطه و کسب تجربه باشد و تعامل مثبت با دیگران را افزایش دهد.
•راه‌های بهتری را برای دست و پنجه نرم کردن با مشکلات و حل آنها بیاید.
•مسائلی را که منجر به بروز افسردگی می‌شوند تشخیص دهد و در صدد تغییر رفتارهای وخیم‌تر کننده اوضاع برآید.
•حس رضایتمندی و توانایی هدایت زندگی را بازیابد و به این ترتیب علائم افسردگی شدید و مقاوم به درمان نظیر ناامیدی و عصبانیت را سرکوب سازد.
•تعیین اهداف واقع‌بینانه برای زندگی را فرابگیرد.
•توانایی تحمل و پذیرش فشار و اضطراب را با بهره‌گیری از رفتارهای سالم‌تر در خود پرورش دهد.
•الکتروشوک درمانی (ECT). در این روش، جریان‌های برق از مغز عبور داده می‌شوند. تصور می‌شود که این روش بر سطوح انتقال دهنده‌های عصبی مغز تأثیر می‌گذارد و زمانی که دیگر روش‌های درمانی از معالجه افسردگی درمی‌مانند، ECT به سرعت افسردگی، حتی از نوع شدید، را تسکین می‌دهد.
اثرات جانبی جسمی افسردگی شدید و مقاوم به درمان، مانند سردرد، قابل تحمل‌اند. برخی افراد نیز حافظه خود را، البته به طور موقتی، از دست می‌دهند. از ECT معمولاً برای افرادی استفاده می‌شود که با مصرف داروها بهبودی در وضعیت‌شان حاصل نمی‌شود، به دلیل به خطر افتادن سلامت‌شان قادر به مصرف ضدافسردگی‌ها نیستند یا احتمال اقدام به خودکشی‌شان بالا است.
تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر (rTMS) به عنوان روشی ایمن و قابل تحمل برای بیمار تشخیص داده شده است که می‌تواند درمان مؤثری برای آن دسته از بیماران مبتلا به افسردگی شدید و مقاوم به درمان باشد که داروهای ضدافسردگی برای‌شان نتیجه‌بخش نبوده است یا به دلیل عوارض جانبی ناشی از آن داروها قادر به مصرف‌شان نیستند.
پزشک سیم‌پیچ الکترومغناطیس را مقابل پیشانی بیمار مبتلا به افسردگی شدید و مقاوم به درمان در نزدیکی ناحیه‌ای از مغز قرار می‌دهد که تعدیل کننده رفتار و وضعیت روانی است. سپس سیم‌پیچ تکانه‌های مغناطیسی را به بخش تعیین شده‌ای از مغز می‌رساند. این عمل جریان الکتریکی را در یاخته‌های عصبی مشخصی القاء می‌کند. rTMS با الکتروشوک درمانی تفاوت دارد، چرا که در ECT جریان الکتریکی داخل مغز آزاد می‌شد.
جلسه عادی rTMS معمولاً اندکی کمتر از یک ساعت طول می‌کشد. پزشک تحریک مغناطیسی را در چند مرحله در طول جلسه وارد می‌کند. طول هر مرحله، شدت و وقفه بین مراحل بنا به صلاحدید پزشک و وضعیت افسردگی شدید و مقاوم به درمان بیمار تغییر داده می‌شود تا بهترین نتیجه به دست آید.
تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر روش درمانی نسبتاً نوینی است و پزشکان همچنان در حال بررسی اثرات آن هستند. اما دانشمندان بر این باوراند که تحریک مغناطیسی بسامدهای امواج مغزی را دوباره تنظیم می‌کند و به سطح طبیعی برمی‌گرداند و به این طریق علائم افسردگی شدید و مقاوم به درمان را بهبود می‌بخشد. تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مکرر معمولاً تنها پس از عدم موفقیت روان‌درمانی‌ها و نتیجه‌بخش نبودن داروها پیشنهاد می‌شود. پزشکان پیش از بررسی امکان انجام rTMS در افسردگی شدید و مقاوم به درمان، دست‌کم برای یک دوره تلفیقی از داروهای ضدافسردگی و روان‌درمانی را برای رفع افسردگی امتحان می‌کنند.
مناسب‌ترین افراد برای انجام rTMS بیماران افسرده‌ای هستند که با دیگر روش‌ها تسکین نیافته‌اند. همچنین ممکن است انجام دیگر درمان‌های تحریک مغز برای این دسته از بیماران بیش از اندازه خطرناک باشد. بیمارانی که برای انجام روش‌هایی چون ECT از سلامت کافی برخوردار نیستند نیز می‌توانند از این روش بهره‌مند شوند.
بستری شدن و برنامه‌های درمانی قابل اجرا در خانه
افسردگی شدید و مقاوم به درمان در برخی از بیماران به حدی شدید است که برای آنها جایی جز بستری شدن در بیمارستان باقی نمی‌ماند. بستری شدن در بیمارستان ضروری است زمانی که بیمار نتواند به خود مراقبت کند و به اندازه کافی به خود اهمیت ندهد، یا احتمال وجود خطر آنی برای بیمار وجود داشته باشد و یا به خطر آزار خود و دیگران بیفتد. بستری شدن در بیمارستان و تحت نظر قرار گرفتن توسط یک روان‌پزشک به بیمار کمک می‌کند تا ایمنی و آرامش خود را بازیابد و پس از بهبود وضعیت روحی، به خانه بازگردد.
بستری شدن جزیی (اقامت در بیمارستان برای بخشی از روز) یا برنامه‌های درمانی روزانه نیز به یاری بیماران مبتلا به افسردگی شدید و مقاوم به درمان می‌آیند. در این برنامه‌ها تدابیری برای پشتیبانی از بیماران سرپایی اندیشیده می‌شود و در صورت لزوم به آنان مشاوره داده می‌شود و در این بین تلاش می‌گردد تا علائم افسردگی شدید و مقاوم به درمان در آنها تحت کنترل درآورده شوند.
